前回は、「２０１０年診療報酬改定のポイント5」についてお話ししました。今回は「胃瘻患者等の狭まる行き場について」をお話ししたいと思います。

はじめに、近年、胃瘻※１などの「医療的ケア」が必要な高齢者が、行き場に困るケースが起きています。療養病床※２の見直しが大きな原因です。特別養護老人ホームをはじめとする「受け皿」での医療体制の不備や、胃瘻が過剰に行なわれている問題も指摘されています。

※１胃瘻

脳の障害や食思不振などで、食べ物を飲み込む力が衰えた人の胃に穴を開け、管を通して必要な栄養や水分、薬剤を投与する事。かつては外科手術で行なわれていたが、米国で1979年、小児患者向けに内視鏡を使った手術を実施。米国内で普及し、日本などにも広がった。オランダやデンマークなどでは、高齢者に対してほとんど行なわれていないとされる。

※２療養病床

長期療養が必要な患者向けの施設。医療保険適用の「医療療養病床」と、介護保険適用の「介護療養病床」がある。国は２００６年、介護療養病床を２０１１年度末までに廃止し、医療療養病床を１５万床（後に２２万床に変更）にする再編計画を決定。政権が変わり、削減計画は凍結、介護療養病床の廃止も実態調査のうえ必要に応じて見直すことになった。

よくあるケースの例ですが、分かりやすくイメージしやすいと思いますので、下記に紹介してみたいと思います。父親（８０）は、脳出血で１０年以上前に特別養護老人ホームに入所。３年ほど前から食べ物が飲み込みづらくなり、急激にやせた。昨春、誤って気管に食べ物が入り、肺炎となって一時入院した際、胃瘻の手術を勧められた。「うまく栄養が取れ、元気を取り戻せれるのでは」。家人は手術に同意したが、入所していた特別養護老人ホームからは「医療処置を必要とする胃瘻の人をこれ以上受け入れられない」と退所を迫られた。入院先から、ようやく見つけた老人保健施設に移った。家人は、体重が増え、表情も明るくなった父親（８０）の回復ぶりを喜びつつも、「ここでも退所を促されるのでは」と気が気でない。別の特別養護老人ホームに入所を申し込んだが、「胃瘻の受け入れ枠はなかなか空かない」と言われた。家人は「終の棲み処であるはずの特別養護老人ホームが『医療処置が必要になったら、もうみられない』というのはおかしい」と憤る。

介護に加え、胃瘻などの医療的ケアが必要な人が居場所に困る最大の理由は、こうした人を多く受けていた医療療養病床が受け入れを抑制していることだと思われます。国は２００６年、同病床に、病名や医療処置の回数などにより患者を「医療区分１～３」に分ける仕組みを導入しました。医療の必要性が低いとされる「区分１」には、胃瘻の患者などが含まれるが、その診療報酬（入院基本料）は大幅に下げられ、「赤字必至」の水準になりました。「この報酬では、区分１の人の入院はなるべく減らさざるを得ない」と医療療養病床を持つ某病院長は打ち明けています。医療療養病床の区分１の患者の割合は、２００５年度の平均約５割から２００８年度には３割に減少しました。その分、特別養護老人ホームや老人保健施設では、区分１に該当する人の入所希望が増加しています。しかし、胃瘻の処置は「医療行為」のため、原則介護職は行なえず、看護師が少ない特別養護老人ホームなどで多く受け入れるのは難しい状況となっています。

前回は、「2010年度診療報酬改定のポイント3」についてお話ししました。今回も引き続き、「2010年度診療報酬改定のポイント4」についてお話ししたいと思います。

調剤報酬でのポイント

調剤基本料が小変更されました。１月の処方せん受付回数が4,000回、特定保険医療機関に係る処方せんによる調剤の割合が７０％を超える薬局の調剤基本料が１８点から24点に引き上げられました。また、休日・夜間などに対応している薬局が周辺に少なく、その結果一つの薬局に処方せんが集中してしまう場合もあります。その点を配慮して具体的には処方せん受付回数から、時間外加算、休日加算、深夜加算、夜間休日等加算、在宅患者訪問薬剤管理指導料等の加算に係る処方せんを除くことにしました。これにより、大型の１医療機関からの集中率が７０％を超えてしまっている調剤薬局でも、夜間休日の対応を充実させることで、４０点の算定を可能に出来る場合もあるかもしれません。
一包化薬調剤料は、「一包化加算」と名称を変更し、内服薬調剤料の加算となりました。また、内服薬調剤料は１５日分以上で点数が増えています。特に従来は２２日以上の評価は一律でしたが、３１日分以上を新設して８９点を付けました。湯薬も一律１９０点の評価だったものを、投薬日数に応じた評価に変更しました。
その他、入院患者の外来・在宅医療へのシフトが進む中で、薬局で調剤する医薬品にもハイリスク薬が増えており、これらの取り扱いを評価する加算を新設しました。薬剤服用歴管理指導料のなかに、特に安全管理が必要な医薬品を調剤し、服薬に関して服用状況、副作用の有無等について患者に確認し、薬学的管理及び指導を行った時に４点が加算されます。安全管理が必要な医薬品とは、抗悪性腫瘍剤、免疫抑制剤、不整脈用剤、抗てんかん剤、血液凝固阻止剤、ジギタリス製剤、テオフィリン製剤、カリウム製剤（注射剤）、精神神経用剤、糖尿病用剤、膵臓ホルモン剤及び抗ＨＩＶ薬です。
急性期医療機関の機能を他の施設にシフトさせるという、最近の診療報酬改定における一連の流れは、調剤報酬改定の内容にも反映されており、今まで見てきたように、ハイリスク薬を処方される患者の増加への対応や夜間・休日、在宅医療に対応する薬局への集中率上昇への調剤報酬上の配慮が見られます。

後発医薬品の使用促進策について

政府は２０１２年度に後発医薬品の数量シェア３０％を目指しており、そのための使用促進策を講じています。２０１０年度改定では、特に調剤薬局向けのインセンティブとして、後発医薬品調剤体制加算を従来の４点から大幅に引き上げました。ただし、算定要件が変更になっており、従来は処方せん受付回数の内、後発医薬品を調剤した処方せんの受付回数の割合が３０％以上であれば算定出来ていたものが、改定後は、医薬品の調剤数量のうち、後発医薬品の調剤数量の割合が、２０％以上であれば１回につき６点、２５％以上であれば１３点、３０％以上であれば１７点となっています。
入院医療機関への後発医薬品処方促進策も用意されています。入院医療機関で後発医薬品の採用品目数が全採用医薬品の２０％以上である場合に「後発医薬品使用体制加算」を入院初日に３０点算定できます。

前回は、「2010年度診療報酬改定のポイント2」についてお話ししました。今回も引き続き、「2010年度診療報酬改定のポイント3」についてお話ししたいと思います。

外来/在宅医療の充実を目指す項目

2010年度改定では、「再診料」が病院、診療所間で６９点に統一されました。病院にとっては９点のプラス、診療所にとっては２点のマイナスとなります。一方で「外来管理加算」の算定要件は５分以上の診療が必要とされたいわゆる５分ルールは撤廃されました。再診料が引き下げになった代わりに「地域医療貢献加算」が新設されました。これは休日・夜間に患者からの問い合わせや受診等に対応可能な体制を確保している場合は再診料に３店加算できる仕組みです。病院勤務医と開業医の待遇面等の格差是正のために診療所の負担を増やそうとしています。在宅医療の充実も図られます。従来、病院中心であった連携パスの点数評価が、診療所や２００床未満の病院にも適用になります。「地域連携診療計画退院時指導料２」が新設され、地域連携パス導入医療機関（「地域連携診療計画退院時指導料１」算定医療機関）の患者の退院後の外来医療を提供した場合の算定ができるようになりました。在宅療養支援病院の算定要件が緩和され、200床未満の病院で、在宅療養の体制が整っていれば、周囲４キロに医療機関が存在していても良くなりました。往診料の引き上げも実施し、特に患者が乳幼児の場合の加算も新設しました。在宅医療は、病院入院患者の早期退院を促す効果が期待されており、入院医療の再建を水面下で支える役割を担っています。そのため、財源が乏しい中でも点数が増加される項目も多く、充実が図られているのです。

充実が求められる領域でのポイント

がん、認知症、肝炎などの分野に関しても充実を図っています。特にがん医療に関しては在宅や外来医療へのシフトを鮮明にしています。また、「がん治療連携計画策定料」と「がん治療連携指導料」が新設されました。これらはそれぞれ、入院医療を担う医療機関と、退院後を担う医療機関で算定できるもので、地域連携診療計画を策定し、それぞれが連携して医療を提供した場合に算定できます。連携推進により退院後に受けられる医療水準を高いレベルで担保し、安心して外来でのがん治療を受けられるようにしています。また、介護老人福祉施設入所者への外来化学療法の抗悪性腫瘍剤と注射剤の算定を可能にし、外来でがん治療を受けられる患者のすそ野を広げました。高齢化の進展で増加している認知症に関しては、早期発見やかかりつけ医による外来医療の充実を図る方向となっています。この方針に基づき、外来では、「認知症専門診断管理料」、「認知症専門医療機関連携加算」が新設されました。これは、前者は専門医療機関で認知症の鑑別診断を行い、療養方針を決定、患者に説明した場合に算定できます。後者は、外来で管理している認知症患者を必要に応じて専門医療機関に紹介した際に算定できます。
入院医療機関では「認知症治療病棟退院調整加算」が新設されました。これは文字通り、患者の退院支援計画策定とそれに基づき退院が出来た場合に算定できます。また、従来の「認知症病棟入院料」を「認知症治療病棟入院料」に名称を改め、従来９０日以内と９１日以上で点数が異なっていたものを、６０日以内と６１日以上と、境界となる日数を短くした上で点数を増やしました。
肝炎治療に関しては、副作用への不安などから治療途中での離脱する患者が少なくないことから、「肝炎インターフェロン治療計画料」を新設しました。これは肝炎治療の専門医療機関においてインターフェロン治療計画を策定し、副作用を含め説明を行った場合に算定できます。

前回は、「2010年度診療報酬改定のポイント1」についてお話ししました。今回も引き続き、「2010年度診療報酬改定のポイント2」についてお話ししたいと思います。

医療再建/病院勤務医の負担軽減を目指した項目

2010年度の診療報酬改定では、救急医療や産科・小児・外科等のいわゆる「医療崩壊」が指摘されている分野に重点的に点数を配分し、医療の再建を目指しています。2010年度は救急医療の再建のために、緊急入院した患者が５日以内に退院した場合に算定できる加算「救急搬送患者地域連携紹介加算（退院時１回）/「救急搬送患者地域連携受入加算（入院初日）」を新設しました。また、退院後の受入先を確保する意味もあり「救急・在宅等支援療養病床初期加算（１４日以内、１日につき）」を新設しました。これは急性期医療を担う病院の一般病床からの患者の受入や、介護老人保健施設、特別養護老人ホーム、自宅からの患者を受入れた場合に療養病床で算定できるものです。救急医療の問題点の一つに、救急医療機関のキャパシティが取り上げられています。空きベッドがないなどを理由に緊急搬送を受け入れられないケースが少なくないのです。それを解消するために、救急医療機関には早期退院を促す診療報酬を新設、退院後の患者の行き先を確保するために療養病床に対しては受入を促す診療報酬を新設したのです。また、療養病床が自宅や福祉施設などからの患者を受け入れた際にも評価されるようにしていますが、容態が比較的安定している患者は療養病床が受け入れる事で、急性期病床が急性期患者への医療提供に専念できる体制を整えようとしているのです。
新生児医療でも、NICU（新生児集中治療室）満床時の緊急受け入れの際、２床までなら入院定員を超過できるよう要件を緩和しています。産科救急医療においては、母体だけでなく子の命も同時に救わねばならないケースも多く、母体と新生児両方同時に受け入れる必要があるのです。NICUの定員要件の緩和は、このようなケースには効果的な措置となるでしょう。その他、救命救急入院料や特定集中治療室管理料、ハイケアユニット入院医療管理料など救急関連の診療報酬の引き上げ、算定要件緩和、新生児・小児患者受入時の加算の新設など、救急・産科・小児科医療の充実を図っています。
外来医療においては、中核病院の夜間・休日診療の負担を削減すべく、地域の開業医と連携し、救急患者を夜間・休日に受け入れる体制を整えている医療機関を評価する「地域連携夜間・休日診療料」を新設しました。これにより、特定の医療機関への集中が避けられると期待されます。また、院内で重症患者と軽症患者の色分けを行う「院内トリアージ加算」を新設し、医療機関内で患者の容体に応じた優先順位付けと重症患者が適切な医療を受けられる仕組みの構築を目指します。
2010年度改定では、チーム医療への評価も新設されました。「栄養サポートチーム加算」と呼吸ケアチーム加算」です。「栄養サポートチーム加算」は以前から要請が強かったNST（栄養サポートチーム）への評価であり、常勤の医師、看護師、薬剤師、管理栄養士がチームとして組織されチーム医療を実施した場合に評価されます。「呼吸ケアチーム」は医師、看護師、臨床工学技士、理学療法士がチームとなって人工呼吸器を装着している患者へ、人工呼吸器離脱のための診療を行った場合に評価されます。

12月29日〜翌年1月4日まで、年末年始の休業とさせていただきます。

ご迷惑をおかけしますが，ご了承下さい。

前回は、「身体拘束について8」お話ししました。今回は「2010年度診療報酬改定のポイント1」についてお話ししたいと思います。

改定率について

2010年度診療報酬改定率は、全体が0.19％プラスと、１０年ぶりのプラス改定になりました。およそ5700億円プラスです。内訳は医科が1，74％、歯科2，09％、調剤0，52％、薬価改定率－1，36％となっています。医科診療報酬の増加率はされに細分化され、入院医療は3，03％、外来医療は0，31％の増加となっています。金額としては、入院医療に4,400億円、外来医療に400億円が投下されることになります。ただし、これらとは別に長期収載品の薬価追加引き下げが2，2％（約600億円相当）あります。今回の改定は全体ではプラスと言われていますが、調剤報酬の増加幅が他に比べ少ないですし、薬価の引き下げ（薬価ベースで－5，75％に加えて長期収載品の－2，2％）もあり、調剤薬局にとっては厳しい改定かもしれません。

改定の全体像

今回の診療報酬改定の重点課題は「救急、産科、小児、外科等の医療の再建」、「病院勤務医の負担の軽減（医療従事者の増員に努める医療機関への支援）」の２点となっています。特に「救急、産科、小児、外科等の医療の再建」では、単に急性期の医療機関を充実させるだけでなく、療養病床、有床診療所、在宅医療など急性期を支援する後方の医療機関の機能強化を進める事にしています。これら重点課題の解決も含め、診療報酬改定は次の４つの視点で検討されてきました。４つの視点というのは、「充実が求められる領域を適切に評価していく視点」、「患者から見て分かりやすく納得でき、安心・安全で、生活の質にも配慮した医療を実現する視点」、「医療と介護の機能分化と連携の推進等を通じて、質が高く効率的な医療を実現する視点」、「効率化の余地があると思われる領域を適正化する視点」です。これらの視点は、従来と大きく変わるものではなく、要するに、医療サービスの質は落とさずに、無駄を削って、その分を必要なところに回すメリハリのきいた改定にするという事です。
今回の改定内容の詳細はこの後ご説明いたしますが、全体を通して見ると、2010年度改定では、急性期以降の医療を充実させる事に焦点が当てられています。療養病床や有床診療所の機能を強化し、急性期を脱した患者を早期に受け入れる仕組みを作ったり、連携パスでの評価対象を在宅医療にも拡大したり、医療崩壊が叫ばれる急性期医療を背後から支援しようとしています。近年の診療報酬改定のトピックを時系列に並べて見てみると、面白い事が分かります。2006年度改定で「在宅療養支援診療所」が登場、療養病床の入院患者を重症度等によって区分し、それぞれに応じた評価をする仕組みを導入しました。これはいわゆる社会的入院患者を削減しようという狙いがありました。重症度が低い社会的入院患者を入院させても低い点数しかつかない仕組みにして、退院を促し、彼らの受け皿として在宅療養支援病院を用意しました。これにより療養病床の役割を軽減し、その分診療所に業務負担をシフトさせたのです。2008年度は夜間・休日診療を行う診療所の評価を高める一方で「外来管理加算」に対していわゆる５分ルールを適用しました。これにより従来通りの診療を行う診療所の収入は減少しても、夜間・休日診療などを行うことで、減収分を補填できるような仕組みを目指しました。病院の悩みの一つが夜間・休日の初期救急の多さであり、軽症患者の受診の対応で医師の負担が増加、医療機関側の受け入れも限界に来ていたからです。これを解消するために開業医に軽症患者の夜間・休日対応を担わせようとしているのです。そして2010年度診療報酬改定での注目は、療養病床の機能強化です。すでに社会的入院患者の在宅での受け入れ態勢は整備されており、急性期からの患者を受け入れる土壌は作られておりいよいよ療養病床自体の機能強化を図る段階となったようです。その他の改定項目も急性期病院が担ってきた医療の内容を他の施設にシフトさせる項目が目立っており、病院数・病床数を増やさずに急性期医療の崩壊を防ごうとする姿勢が見受けられます。

アクティが新しくなりました。
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よろしくお願いいたします。

クレシア　アクティ商品の入り数など大きく変化しました。　変更作業を行っておりますので、アクティホームページをご覧下さい。

お手数をおかけしますが、よろしくお願いいたします。

大人の排泄ケアを更新いたしました。

いよいよ、身体拘束の最後です。

前回は、「身体拘束について7」お話ししました。今回も引き続き「身体拘束について8」をお話ししたいと思います。

⑤活動する（アクティビティ）

その人の状態や生活歴に合ったよい刺激を提供することが重要であります。具体的には、音楽・工芸・園芸・ゲーム・体操・家事・ペット・テレビなどが考えられます。言葉によるよい刺激もあれば、言葉以外の刺激もありますが、いずれにせよ、その人らしさを追及するうえで、心地よい刺激が必要であります。
という五つの基本的事項について、その人に合った十分なケアを徹底することであります。

例えば、「③排泄する」ことについては、ア自分で排泄できる　イ声掛け、見守りがあれば排泄できる
　　　ウ尿意、便意はあるが、部分的に介助が必要　エほとんど自分で排泄できない
といった基本的な状態と、その他の状態のアセスメントを行ないつつ、それを基に個人ごとの適切なケアを検討します。
こうした基本的事項について、入所者一人ひとりの状態に合わせた適切なケアを行なうことが重要であります。また、これらのケアを行なう場合には、一人ひとりを見守り、接し、触れ合う機会を増やし、伝えたくてもうまく伝えられない気持ちやサインを受け止め、不安や不快、孤独を少しでも緩和していくことが求められます。

（３）身体拘束廃止をきっかけに「よりよいケア」の実現を

このように身体拘束の廃止を実現していく取り組みは、介護保険施設等におけるケア全体の向上や生活環境の改善のきっかけとなりえます。「身体拘束廃止」を最終ゴールとせず、身体拘束を廃止していく過程で提起されたさまざまな課題を真摯に受け止め、より良いケアの実現に取り組んでいくことが期待されます。また、身体拘束禁止規定の対象になっていない行為でも、例えば、「言葉による拘束」など、虐待的な行為があってはならないことはいうまでもありません。

最後に、残念な現状もあります。何かといいますと、日本の介護保険のお手本となっている北欧で隠匿薬物的身体拘束が行なわれていることです。老人ケアにおいて、向精神薬を含む薬剤の使用方法に関する研究が行なわれています。患者を沈静化させ、コントロールする状況で使用する場合があります。こういう場合を薬剤的身体拘束と呼んでいます。これは老人の自律性を侵害し、自己決定権を冒すものであると言われていますが、隠密下薬剤投与についてはあまり研究されていないのが現状です。患者の状態によっては薬剤の投与も仕方ない場合もあるとは思いますが、身体拘束の役割として行なわれている現状もあるということも知っておいて下さい。施設や病院でお世話になる場合、本当に必要で行なっているのか？他にやり方がないのか？ご家族もある程度の知識を身につけて判断できるようにしておくべきだと思います。ただ、施設や病院のやり方に不平・不満をもらしても通じはしません。筋を通して、施設・病院に話しをもっていけば、話し合いにより施設・病院側も反省や改善努力を行なっていく事もあると思います。そういった患者側の働きかけがなければ、なかなか現状は変わっていかないのではないかなと私個人は思っています。